Dialektinen käyttäytymisterapia

Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on tutkimusnäyttöön perustuva psykoterapiahoitomenetelmä. Sen on kehittänyt professori Marsha Linehan kollegoineen USA:ssa 1970-luvulta alkaen. DKT muokkautuu koko ajan ja siitä luodaan uusia sovellutuksia kertyvän tutkimustiedon myötä. DKT:n periaatteet ja menetelmät on kuvattu perusteellisesti Linehanin kirjoissa Cognitive Behavioral Treatment for Borderline Personality Disorder (1993) ja DBT Skills Training Manual (toinen painos, 2014). Dialektista käyttäytymisterapiaa tehdään maailmalla laajasti. Suomessa ensimmäiset hoito-ohjelmat käynnistettiin 2000–luvun alussa ja nykyisin DKT:aa toteutetaan useilla paikkakunnilla. Dialektista käyttäytymisterapiaa on tarjolla mm. kaikissa lääketieteellisen tiedekunnan yliopistokaupungeissa ja noin kymmenessä muussa kaupungissa eri puolilla Suomea.

Tausta

Dialektinen käyttäytymisterapia (DKT) on periaatepohjainen, vaikeista tunnesäätelyvaikeuksista kärsivien, moniongelmaisten asiakkaiden moniulotteinen psykoterapeuttinen hoito. DKT on tiimihoito, mikä tarkoittaa, että ryhmä työntekijöitä hoitaa ryhmää asiakkaita. Työntekijät muodostavat keskinäisen konsultaatiotiimin, joka auttaa pitämään hoidon tehokkaana ja työntekijät motivoituneina. DKT:aa voi tehdä ainoastaan DKT-tiimissä.

DKT on pohjimmiltaan käyttäytymisterapiaa, joka tähtää muutokseen. Asiakkaita autetaan luopumaan vaikeuksia aiheuttavista toimintamalleista ja harjoittelemaan uutta, taitavaa käyttäytymistä. Muutostavoitteen lisäksi DKT:aan välttämättömänä osana kuuluu myös hyväksynnän tavoite ja hyväksyntään tähtäävä työskentely. Hyväksyntää edistetään tietoisen läsnäolon (mindfulness) harjoituksilla ja hyväksyntää viestittävällä vuorovaikutuksella (validaatio). Olennaista on sekä muutoksen että hyväksynnän jatkuva edistäminen ja tasapainottaminen. Nämä näennäisesti vastakkaiset tavoitteet yhdistyvät dialektisen filosofian avulla. Dialektiikka toimii DKT:ssa sekä kokoavana taustateoriana että käytännön työtä ohjaavana periaatteena.

DKT:ssa tunnesäätelyongelmia ymmärretään ns. biososiaalisen teorian pohjalta. Teorian mukaan tunnesäätelyongelmissa on pohjimmiltaan kyse laaja-alaisesta tunnesäätelyhäiriöstä, joka kehittyy biologisesti tunnehaavoittuvan (bio) yksilön ja invalidoivan kasvuympäristön (sosiaalinen) vuorovaikutuksessa. Vuorovaikutus on transaktionaalista, mikä tarkoittaa sitä, että yksilön tunnehaavoittuvuus vaikuttaa ympäristön käyttäytymiseen, ja ympäristön käyttäytyminen puolestaan vaikuttaa biologiseen haavoittuvuuteen. Ongelmalliset käyttäytymiset nähdään joko yrityksinä päästä eroon vaikeista tunteista tai seurauksina epäonnistuneesta tunnesäätelystä.

DKT-hoidon funktiot

DKT-hoidossa on viisi keskeistä funktiota. Ainoastaan silloin kun kaikkiin näihin funktiohin tähtäävät käytännön toiminnot toteutuvat, hoitoa voidaan kutsua DKT:ksi. Olennaista ei siis ole hoidon muoto vaan se, että hoidossa tehdään asioita, joilla saadaan aikaan toivotut vaikutukset. Alla on esitetty vaaditut viisi funktiota ja keskeiset välineet, joilla perinteisessä avohoidon DKT:ssa funktiot toteutetaan:

1. Kyvykkyyden lisääminen

Taitoryhmä 2-2,5h kerran viikossa (taito-opetus)

2. Muutosmotivaation vahvistaminen

Yksilötapaamisissa 50-60min kerran viikossa (tavoitteiden kirkastaminen, käyttäytymisen analysointi (tyypillisesti ketjuanalyysi), validointi, uuden tarvittavan käyttäytymisen suunnittelu ja harjoittelu, vahvistussuhteiden tunnistaminen ja niihin vaikuttaminen)

3. Uuden käyttäytymisen yleistymisen varmistaminen

Puhelintuki (taitojen valmentaminen puhelimitse käytännön tilanteissa)

4. Terapeuttien motivaation ja osaamisen lisääminen

Työskentely konsultaatiotiimissä 1,5-2 h kerran viikossa
Työnohjaus, koulutukset

5. Ympäristöön vaikuttaminen

Esim. perhetapaamiset (asiakkaan ympäristö) ja järjestelyt työympäristössä, yhteistyökumppaneiden informointi (terapeuttien ympäristö)

Tavoitteet ja hoidon kohteiden hierarkia

DKT on tavoitteellista hoitoa. Kokonaistavoitteena on se, että asiakas oppii rakentavampia keinoja säädellä tunteitaan ja oppii tulemaan tunteidensa kanssa toimeen niin, että voi rakentaa itselleen mielekkään elämän.

Hoidon ensimmäisessä vaiheessa tavoitteena on turvallisuus ja vakaus. Tavoitteen saavuttamiseksi noudatetaan hoidon kohteiden valinnassa seuraavaa tärkeysjärjestystä:

  1. Elämää uhkaava käyttäytyminen – mukaan luettuna kaikki itseä vahingoittava käyttäytyminen
  2. Hoitoa haittaava käyttäytyminen – sekä asiakkaan että työntekijän
  3. Elämänlaatua vakavasti haittaava käyttäytyminen
  4. Taitojen oppiminen

Kun vakaus ja turvallisuus on saavutettu, voidaan siirtyä hoidon toiseen vaiheeseen. Siinä tavoitteena on kärsimyksen väheneminen ja tavanomaisen tunnekokemisen lisääntyminen. Tarvittaessa tässä vaiheessa voidaan toteuttaa traumaperäisten stressioireiden altistushoito.

Kyvykkyyden lisääminen

DKT-taitoja opiskellaan ja harjoitellaan tyypillisesti ryhmässä. Opetettavien taitojen määrä ja valinta ratkaistaan asiakkaiden ongelmien ja hoidon keston mukaan. Taitoalueet ovat:

1. Tietoisen läsnäolon taidot (mindfulness)
2. Ahdingon sietämisen taidot
3. Tunnesäätelytaidot
4. Vuorovaikutustaidot

Tietoisen läsnäolon taitoja kutsutaan DKT:n ydintaidoiksi. Niiden avulla opetellaan havainnoimaan ja kuvaamaan asioita tarkasti ja tuomitsemattomasti, elämään voimakkaammin tässä hetkessä ja osallistumaan vuorovaikutukseen muiden ihmisten ja ympäristön kanssa. Tietoisen läsnäolon taitoihin kuuluu myös ns. viisaan mielen käsite, joka kuvaa tunteiden ja loogisen ajattelun ohjaaman käyttäytymisen yhdistämistä siten, että yksilön valinnat vievät häntä kohti hänen omia elämäntavoitteitaan Ns. viisas mieli kunnioittaa ihmisen arvoja ja huomioi myös valintojen aikaan saamat hankalat tunteet, kuten pelon tai epävarmuuden.

Ahdinkoa opetellaan sietämään, jotta asiakas selviää vaikeistakin tilanteista turvallisesti ja pahentamatta ongelmia. Ahdinkoa täytyy sietää myös sen vuoksi, että ongelmia pystytään ratkomaan tehokkaasti. Tärkeitä taitoja ovat mm. huomion suuntaaminen muualle ja hyväksyntä; näiden vuorottelua tarvitaan ahdingosta selviämiseen.

DKT:ssa on olennaista jatkuva työskentely tunteiden kanssa. Tunteita opetellaan tunnistamaan, nimeämään ja ymmärtämään. Opetellaan sallimaan niitä ja viestittämään itselle niiden mielekkyys (itsevalidaatio). Opetellaan myös arvioimaan, milloin tunteiden mukaan on viisasta toimia, milloin ei. Tarvittaessa harjoitellaan toimimaan vastoin kuin tunne yllyttää. Biologista tunnehaavoittuvuutta vähennetään muokkaamalla elintapoja.

Vuorovaikutustaitoja opeteltaessa harjoitellaan mm. taitavaa pyytämistä ja kieltäytymistä, ihmissuhteiden luomista ja ylläpitämistä sekä itsekunnioituksen säilyttämistä.

Muutosmotivaation vahvistaminen

DKT:ssa käsite motivaatio ymmärretään paljon laajemmin kuin pelkästään etukäteen ilmenevänä haluna tehdä jotakin. Käyttäytymisterapiassa motivaatiolla tarkoitetaan kaikkien niiden tekijöiden summaa, jotka vaikuttavat tietyn käyttäytymisen esiintymisen todennäköisyyteen. Muutosmotivaation vahvistaminen tapahtuu erityisesti yksilötyöskentelyssä, mutta siihen pyritään vaikuttamaan kaikissa hoidon kanavissa (esim. taitoryhmässä).

Asiakkaat seuraavat tavoitteiden mukaista käyttäytymistään täyttämällä päivittäin seurantakorttia. Seurantakortin avulla yksilötapaamisissa valitaan työstettäviksi ajankohtaiset käyttäytymiset tärkeysjärjestyksessä. Ketjuanalyysi on ongelmia aiheuttavan käyttäytymisen keskeinen tutkimusväline. Asiakas ja terapeutti selvittävät yhdessä yksityiskohtaisesti käyttäytymisketjun vaiheet ja pyrkivät rakentamaan niistä kronologisen järjestyksen: haavoittuvuustekijät, laukaisevat tekijät, ensisijaiset tunnereaktiot, tuomitsevat/arvottavat ajatukset, toissijaiset tunnereaktiot, varsinainen ongelmallinen käyttäytyminen, lyhyen ja pitkän aikavälin seuraukset. Erityistä huomiota kiinnitetään ensisijaisten tunnereaktioiden löytymiseen ja tunnistamiseen ja validointiin. Työskentely etenee turvallisen ja tehokkaan uuden käyttäytymisen suunnittelemiseen (ratkaisuanalyysi) ja harjoittelemiseen. Jokaisessa yksilötapaamisessa on tarkoitus harjoitella jotakin uutta, taidokasta käyttäytymistä. Muutostyöskentelyn kanssa käsikädessä kulkee hyväksynnän toistuva viestittäminen eli validaatio.

Uuden käyttäytymisen yleistymisen varmistaminen

DKT:ssa ei luoteta siihen, että terapiatapaamisissa opeteltu ja harjoiteltu käyttäytyminen siirtyy automaattisesti asiakkaan arkeen. Yleistyminen pyritään varmistamaan erityisin toimenpitein. Asiakkaiden kanssa suunnitellaan, miten he harjoittelevat uutta käyttäytymistä kotona ja miten käyttäytyvät seuraavan kerran ongelmallisessa tilanteessa. Asiakkaiden on tarkoitus myös soittaa yksilöterapeutilleen tilanteissa, joissa he tarvitsevat apua taitavaan käyttäytymiseen. Puheluissa terapeutti valmentaa käyttämään taitoja todellisessa tilanteessa.

Terapeuttien motivaation ja osaamisen lisääminen

Konsultaatiotiimi on välttämätön väline terapeuttien omien terapiataitojen kehittämisessä ja motivaation ylläpitämisessä.

DKT-tiimissä fokuksessa on ennen kaikkea terapeuttien toiminta. Ennen tiimin kokoontumista terapeutti määrittelee ongelmalliseksi kokemansa asiat työskentelyssään. Tämän jälkeen hän muotoilee tiimille kysymyksen tai kysymyksiä, joissa pyytää itselleen apua kokemiinsa ongelmiin. Kysymykset kohdentuvat terapeuttien käyttäytymiseen, esimerkiksi oman motivaation ylläpitämiseen tai terapian tehokkaana pitämiseen. Terapeutti kuvailee työskentelyään tai sitä katsotaan videolta niin, että muut tiimin jäsenet voivat antaa työskentelystä palautetta ja ideoida, miten terapeutti voisi lähteä ratkomaan esittämäänsä ongelmaa. Uusien työtapojen ideoinnissa ja opettelussa hyödynnetään myös rooliharjoituksia.

Samoin kuin muutenkin DKT:ssa, myös konsultaatiotiimissä kiinnitetään huomiota sekä hyväksynnän (terapeuttien validointi ja tukeminen) että muutoksen (tehokas työskentelyn kohdistaminen, ongelmien ratkaiseminen ja uuden oppiminen) edistämiseen. Tärkeää on jatkuva pyrkiminen ehdottomaan tuomitsemattomuuteen.

Konsultaatiotiimin tavoitteena on aina adherenssin lisääminen. Terapian tekeminen ymmärretään jatkuvana oppimisprosessina ja DKT-terapeuttien tulee sitoutua opettelemaan nimenomaan DKT:n mukaista työskentelyä.

Ympäristöön vaikuttaminen

Asiakkan läheisten kanssa pyritään työskentelemään säännönmukaisesti, vähintään tapaamaan muutaman kerran siten, että läheinen saa tietoa DKT:sta ja hänellä on mahdollisuus esittää kysymyksiä. Toisinaan työskentely kumppanin, vanhempien tai lasten kanssa on intensiivistä ja säännöllistä. Joskus myös asiakkaan läheisten on muutettava käyttäytymistään, jotta asiakas voisi oppia uusia taitoja. Näin voi olla esimerkiksi silloin, kun ympäristö on tottunut tekemään asioita asiakkaan puolesta, minkä seurauksena asiakkaan mahdollisuus uusien taitojen harjoitteluun voi estyä. Joskus taas läheiset tahtomattaan vahvistavat asiakkaan ongelmallista käyttäytymistä omalla toiminnallaan. Tyypillisesti näin käy, jos asiakas saa läheisiltään toivomaansa huolenpitoa sen jälkeen, kun on vahingoittanut itseään, mutta ei juurikaan muulloin. (Huolenpito vaikeassa tilanteessa ei itsessään ole ongelma, päinvastoin. Ongelma syntyy silloin, jos huolenpitoa tapahtuu muulloin paljon vähemmän.) Läheisten kanssaan tehdään yhteistapaamisissa ketjuanalyyseja, joiden pohjalta suunnitellaan ja harjoitellaan tarvittavaa uutta käyttäytymistä. Nuorten DKT:ssa vanhempien/huoltajien mukaan ottaminen on erottamaton ja välttämätön osa hoitoa. Nuoret ja aikuiset mm. opettelevat taitoja yhteisessä ryhmässä.

Aikuisten kanssa DKT:ssa aina ensisijainen toimintatapa on auttaa asiakasta itseään ratkaisemaan omassa ympäristössään esiintyviä ongelmia. Kuitenkin silloin, kun kyseessä on ympäristöön liittyvä tärkeä muutos, jonka hoitamiseen asiakkaalla ei ole riittävästi voimaa ja/tai osaamista, työntekijät voivat pyrkiä hoitamaan asiaa. Näin tehdään, jos puolesta tekemisen lyhyen aikavälin hyödyt arvioidaan pitkän aikavälin haittoja suuremmiksi. Tällaisia tilanteita voivat olla esimerkiksi lausuntojen tekemiset toisille viranomaisille tai vaikkapa asiakkaan auttaminen pois väkivaltaisesti toimivasta elinpiiristä (silloin kun asiakas itse näkee sen ratkaisuna).

DKT-tiimin on tarkoitus vaikuttaa omaan ympäristöönsä siten, että toisaalta DKT-hoitoa tarvitsevat asiakkaat pääsevät hoitoon tehokkaasti (hoitoon ohjautumisen käytännöt) ja toisaalta tiimi pystyy tarjoamaan DKT-hoitoa korkeatasoisesti ja tehokkaasti. Molempiin tavoitteisiin vaikuttaa olennaisesti organisaatiossa sovittu työnjako. Tavoitteiden saavuttamiseen tarvitaan yhteistä suunnittelua, neuvottelua ja toistuvaa tiedottamista.

DKT:ssa noudatettavat olettamukset

Olettamukset vaikuttavat siihen, mitä asioista ajattelemme ja miten niihin suhtaudumme – viime kädessä siihen, minkälaisia valintoja tilanteissa teemme. Vaikka DKT:n olettamuksia ei voi sen enempää todistaa oikeiksi kuin vääriksikään, niiden mukaista suhtautumista ja ajattelua pyritään ylläpitämään siitä yksinkertaisesta syystä, että tiettyjen olettamusten kanssa käytännön terapiatyötä on helpompi tehdä tehokkaasti.

Asiakkaita koskevat olettamukset

  • Asiakkaat tekevät parhaansa
  • Asiakkaat haluavat edistyä
  • Asiakkaiden täytyy oppia ja käyttää uutta käyttäytymistä kaikissa olennaisissa tilanteissa ja ympäristöissä
  • Asiakkaat eivät voi epäonnistua DKT:ssa
  • Vaikka asiakkaat eivät tietenkään ole aiheuttaneet kaikkia ongelmiaan, heidän täytyy silti osallistua niiden ratkaisemiseen
  • Silloin kun muutosta ei tapahdu, asiakkaiden täytyy tehdä vielä enemmän, yrittää vielä kovemmin ja olla vielä motivoituneempia
  • Vaikeista tunnesäätelyongelmista kärsivän itsetuhoisen ihmisen elämä on sietämätöntä sellaisena kuin hän sitä tällä hetkellä elää

Terapiaa ja terapeutteja koskevat olettamukset

  • Suurinta välittämistä mitä terapeutti voi tehdä, on auttaa asiakasta muuttumaan siten, että tämä pääsee kohti omia elämäntavoitteitaan (eikä vain puhua muutoksesta)
  • DKT:n tekemisessä tärkeintä on selkeys, täsmällisyys (precision) ja myötätunto
  • Terapeuttinen suhde on tasavertaisten ihmisten todellinen suhde
  • Käyttäytymisen lainalaisuudet ovat universaaleja ja koskettavat yhtälailla terapeutteja
  • Terapeutit tarvitsevat tukea
  • DKT-terapeutti voi epäonnistua terapian toteuttamisessa tuloksellisesti
  • DKT voi epäonnistua tavoitteiden saavuttamisessa silloinkin kun terapeutit toteuttavat sitä hyvin